1. Resumen/abstract

La desinserción de glúteo medio en deportistas es una lesión poco frecuente, y si además añadimos que se ha tratado con factores de crecimiento en vez de con cirugía, aún estamos ante algo más inusual. Tras las dificultades obtenidas durante la búsqueda y recogida de datos sobre dicha lesión en bibliografía científica, se decide realizar una guía clínica de tratamiento para este tipo de lesiones a través de la experiencia de diferentes profesionales sanitarios, elaborando un plan de intervención de fisioterapia en un varón de 25 años con un tratamiento de 3 veces semana para dicha patología.

• Metodología: estudio intrasujeto de caso clínico en el que una serie de variables dependientes iniciales serán medidas al principio del estudio: dolor (EVA), fuerza muscular, rango de movimiento activo y pasivo, pruebas funcionales y test específicos. Luego se le aplicará un tratamiento al jugador que será la variable independiente y al final se observarán los cambios producidos en la variable dependiente final.

• Objetivos: la restauración funcional y la no aparición de molestias en la cadera del jugador para la vuelta a los terrenos de juego en el menor tiempo posible y al máximo nivel, "comprobando" así la eficacia del tratamiento realizado. Búsqueda bibliográfica de test específicos en el deporte sobre disfunciones de glúteo medio, tratamiento de cicatriz, evitación de formación de calcificaciones heterotópica, ejercicios funcionales con implicación del glúteo medio.

• Resultados: tras la aplicación del tratamiento y la medición de las diferentes variables en las distintas etapas de la rehabilitación, se observó siempre la mejora del paciente, su progresión hacia los objetivos marcados fue siempre correcta.

• Conclusiones: el plasma rico en plaquetas proporcionó una gran calidad de cicatriz que junto a las técnicas de fisioterapia y readaptación deportiva logran unos grandes resultados para la vuelta a los terrenos de juegos en patologías musculares.

• Palabras clave: Desinserción, Glúteo Medio, Plasma Rico en Plaquetas, Futbolista, Ondas de Choque.

2. Introducción

¿Qué es una desinserción muscular?

Es una lesión anatómica provocada por la rotura de un número importante fibras musculares del origen o de la inserción de ese mismo músculo (1). Consta de: retracción de fibras, impotencia funcional marcada, una aparición del dolor brusca e intensa, que no cede con el reposo y hemorragia por los vasos sanguíneos rotos. A mayor longitud mayor gravedad.

Clasificación dentro de lesiones musculares

Grado IV, rotura total del músculo. Aparece gran hematoma e impotencia funcional. Requiere cirugía. (1)

Anatomía y funciones del glúteo medio

Es un músculo ancho y grueso que se encuentra en la parte lateral de la pelvis. Tiene forma de abanico teniendo fibras anteriores, medias y posteriores todas ellas con una ligera curvatura. (2) Su origen: en la superficie exterior del hueso iliaco entre las líneas glúteas media y posterior. Su inserción: en la superficie lateral del trocánter mayor del fémur (3) (Anexo 1).

Funciones

Abduce la articulación de la cadera, sus fibras anteriores contribuyen a la flexión y rotación interna de la cadera, las fibras posteriores al contrario, se encargan de la extensión y rotación externa de la cadera. Otra función es la de estabilizar la pelvis del lado opuesto durante la marcha, evitando su desplazamiento lateral y frontal, manteniéndola alta. Problemas lumbares tiene una gran relación biomecánica por toda la inestabilidad de cadera producida durante la marcha, los saltos, las caídas y ejercicios de entrenamiento unilaterales (discusión 1).

Muy relacionado con glúteo menor

Su origen: en la fosa glútea. Su inserción: trocánter mayor del fémur (3) (Anexo 2). El glúteo menor se compone de segmentos funcionalmente independientes. El segmento posterior fue mayor en amplitud EMG durante el primer 20% del ciclo de la marcha, mientras que el segmento anterior alcanzó su punto máximo pasada la fase de apoyo (4).

Funciones

Es abductor, predominando la acción flexora y rotadora interna, aunque también existe la acción extensora y rotadora externa (2).

Tratamiento médico

Ante casos de roturas musculares lo más habitual es la cirugía. En ellas el paciente es sedado, normalmente con anestesia general y además recibe una serie de antibióticos y medicamentos. A continuación se procede a realizar una gran incisión sobre la articulación de la cadera y se separan los músculos y ligamentos necesarios hasta llegar a la zona que se desea reparar y mediante el uso de arpones quirúrgicos se procede al reanclaje de las fibras dispersas por la rotura. Una vez finalizada la intervención, el cirujano deberá reparar los músculos dañados, colocar un drenaje para el exceso de fluidos y cerrar la incisión con puntos.

Tras valoración fisioterapéutica, nos pusimos en contacto con diferentes profesionales médicos, especialistas en cadera que reevaluaron y aconsejaron por las características de las estructuras afectas, principalmente por su profundidad, no operar. Hoy en día están apareciendo nuevas técnicas de tratamiento médico, basadas en inyecciones de plasma rico en plaquetas en las zonas dañadas y reposo absoluto durante el tiempo de cicatrización, comprobando el desarrollo del tejido cada 15 días mediante ecografía. Estas técnicas están revolucionando el mundo del deporte por su eficacia y sus buenos resultados, acortando los tiempos de recuperación (5, 6, 7, 8).

Factores de crecimiento a partir de plasma rico en plaquetas

Las inyecciones de plasma rico en plaquetas son una técnica mínimamente invasiva en la que a través de la sangre del propio paciente se busca el aumento biológico de la concentración de plaquetas con el objetivo de acelerar o estimular la cicatrización de los diferentes tejidos en la región anatómica dañada que se va a tratar, gracias a los factores de crecimiento que estas células contienen (5).

¿Qué son exactamente los factores de crecimiento?

Son señales biológicas que estimulan o inhiben funciones celulares, generalmente son proteínas (5).

¿Cómo se obtienen?

Todo comienza con la extracción de sangre del paciente, unos 20 ml. con anticoagulante y citrato de sodio para que la plaqueta no se active ni se degrade. Se procede a centrifugar (existen protocolos según la velocidad de centrifugado). Se procede a extraer a través de simple pipeteado una media de 2 a 4 ml. de plasma rico en plaquetas (6).

Las infiltraciones

Se añade cloruro cálcico, sustancia que activa los factores de crecimiento, se inyecta la solución eco guiada en la zona de cicatrización (6, 7).

Duración del efecto

Durante los primeros 10 minutos actuaran a un 70%, a los 60 minutos ya actuaran al 100%. La activación del plasma rico en plaquetas al contacto con el colágeno tisular se prolonga hasta 5 a 9 días y llega a actuar hasta el 80% de su actividad (7, 8).

Ventajas de la técnica (7)

• • Proviene de la extracción de una cantidad mínima de sangre.

  • Aplicación segura.

    • No infección.

    • No transmite enfermedades.

    • No reacción inmune.

  • Al ser un autoinjerto no tiene efecto neoplásico y se degradan a los 7 a 10 días.

  • No consume mucho tiempo 30 min en total.

  • Acortarían los tiempos de reparación.

  • Logra cicatrices más resistentes y con menor índice de re-rupturas.

Desventajas (7):

• • Posibles complicaciones como la excesiva fibrosis.

  • Las calcificaciones heterotópicas.

¿Cómo actúan en nuestro sistema musculo esquelético? (8)

Se supone que la base es la liberación de factores de crecimiento (PDGF) por parte de las plaquetas. Estos factores actúan sobre las células facilitando así:

• La remodelación y el crecimiento de nuevo tejido.

• La diferenciación y maduración de los condrocitos tanto hacia tejido óseo como hacia cartílago articular.

• También otro tanto puede afirmarse del músculo esquelético.

• Son esenciales para los procesos regenerativos del músculo.

Es un proceso general de cicatrización con las 4 fases de reparación tisular pero en menos tiempo (6).

El plasma rico en plaquetas ha surgido como un posible catalizador para el retorno de atletas con graves lesiones musculares por su influencia en la regeneración muscular mediante el incremento de la invasión celular y la angiogénesis (8) (discusión 2).

3. Objetivos

GENERALES

VALIDAR EL PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO PARA LA RECUPERACION DE UNA DESINSERCIÓN DE GLÚTEO MEDIO EN UN JUGADOR DE FÚTBOL.

Para ello se aplicará un estudio intrasujeto de caso clínico, en el que una serie de variables dependientes iniciales serán medidas al principio del mismo, luego se le aplicará un tratamiento al jugador, que será la variable independiente, y al final se observaran los cambios producidos en la variable dependiente final.

Variables dependientes

• Dolor (EVA)

• Fuerza muscular

• Rango de movimiento activo y pasivo

• Pruebas funcionales y test específicos.

La búsqueda bibliográfica se centra en los apartados de evaluación y técnicas. Se necesitan test específicos en los que se implique a la musculatura de la cadera, principalmente glúteo medio, durante funciones que se van a dar durante la práctica deportiva, en este caso, de fútbol (11).

En cuanto a las técnicas empleadas de fisioterapia, el objetivo será una búsqueda de artículos que traten la temática de la obtención de los tratamientos más eficacias y demostrados científicamente a la hora de conseguir una cicatriz lo menos patológica posible.

También se hará énfasis en el tratamiento contra las calcificaciones heterotópicas muy típicas en una lesión de estas características.

Por último se pretende realizar una guía de ejercicios muy específicos para la recuperación absoluta de la cadera del paciente, centrados en todos ellos en la realización de movimientos funcionales del glúteo medio, buscando su máxima actividad demostrada a través de EMG, en situaciones de la práctica deportiva pero en un entorno controlado.

Objetivos de tratamiento

• A corto plazo

  • Disminuir el dolor de las primeras semanas

  • Movilización precoz y progresiva de la articulación de la cadera

  • Recuperar control neuromuscular

  • Reestablecer el grado de movilidad

  • Mantener capacidades aeróbicas sin incidir en la lesión

• A medio plazo

  • Restablecer fuerza, resistencia y potencia muscular

  • Evitar la formación de fibrosidades y osificaciones para conseguir una cicatriz elástica y funcional

  • Trabajar propiocepción y los estabilizadores de cadera

• A largo plazo

  • Volver en plenas condiciones a la actividad deportiva

  • Realizar tres entrenamientos semanales más uno físico más partido sin ninguna molestia (9)

  • Volver a competir

4. Metodología fisioterapéutica

Anamnesis

Varón, 25 años, tras recibir un balón, el jugador recibe un duro golpe en su pierna izquierda, la de apoyo, a la altura de la rodilla, causando una adducción exagerada de cadera e inmediatamente después cae al suelo dolorido, se pide al árbitro la entrada inmediata del fisioterapeuta al campo para dar asistencia sanitaria. Se valora y percibe:

• Dolor incapacitante

• Falta de fuerza en estático y en dinámico.

No puede continuar se pide el cambio y la entrada a vestuarios donde:

• Se aplica PRICE(10)

• El dolor se localiza en la cresta iliaca

• Se observa deformación anatómica, con hendidura en la cresta.

Se manda de inmediato al servicio de Urgencias de la capital Turolense, para realizar pruebas radiológicas y que sea atendido (discusión 1). Allí se le realiza una prueba de rayos X, en ella se descarta:

• Fractura de la cresta

• No aparece ningún tipo de fisura

• No existe hundimiento

Se deciden realizar otras pruebas de imagen para localizar el origen de la lesión: Resonancia Magnética (Anexo 3, 4, 5, 6). Resultados: Informe Médico en (Anexo 7). Ecografía. Resultados: Informe Médico en (Anexo: 8).

• Desinserción de glúteo medio sobre pala iliaca izquierda, con pequeña colección serohemática rodeando la retracción muscular.

• Rotura fibrilar mio-aponeurótica de glúteo mayor izquierdo hacia planos cutáneos

• Lámina líquida acompañante entre glúteo mayor y glúteo medio izquierdo, con semiología de lesión muscular grado II.

Valoración

Al día siguiente, el jugador acude al centro especializado en Fisioterapia Deportiva, donde se le realiza una valoración cuyo objetivo es la búsqueda del origen de la lesión. Inspección visual: No hay necesidad de esperar que el paciente entre en la sala de examen, se puede aprender mucho de la observación de cómo el paciente toma asiento, entra en la habitación, sube y se baja la camilla (11).

Se procede a la valoración de la marcha y a la observación de la zona afecta, comparando con el miembro no afecto: Vista Anterior y Posterior (11).

Resultados

Durante la marcha: se observa claudicación del miembro sano, su cadera afecta no aguanta el peso del cuerpo y cede.

Resultado: Pérdida del relieve muscular que da forma al glúteo, muy visible si comparamos ambas caderas, se observa que la izquierda, ya que es una foto desde un espejo (en la imagen parece la derecha), se observa que desde la cresta iliaca al trocánter falta masa muscular, este espacio es el ocupado por glúteo medio, menor o tensor de la fascia lata. Sorprendentemente no se observa hematoma ni inflamación.

Palpación: Planos Profundo, Medio y Superficial de la Región Glútea. (12)

La Palpación directa es un complemento útil en la valoración de los músculos. Con ella podemos diferenciar degeneración o atrofia, textura anormales, puntos gatillo y contracturas. La palpación puede ayudar a cerciorarse de que estos resultados se deben al propio músculo y no los tejidos suprayacentes (11).

Paciente en decúbito prono, sobre la camilla, se procede a palpar músculo por músculo de esta región con técnicas de visualización clásicas de los tres planos, abarcando glúteo mayor, medio, menor y tensor de la fascia lata principalmente ya que la palpación del resto de músculos solo es posible a través de los dos primeros.

Resultado: Mucha tensión en la musculatura colindante a la zona dañada. Al palpar la hendidura denota falta de masa muscular y liquido en capas profundas. Se sienten fibras dispersas de musculatura, rugosidades.

Movilización activa y pasiva: GONIOMETRIAS hasta zona de dolor (13).

Valoración de los rangos de movimiento de la cadera a través de goniometría, el paciente se colocara en diferentes posiciones especificadas en cada momento y se medirá con un goniómetro colocado la rama fija y la rama móvil según protocolo. Los pacientes con dolor en la cadera limitan sus movimiento de extensión, abducción y de rotación interna y externa, sobretodo se relaciona dolor con extensión. (14) Como adaptación a este dolor, se emplea una disminución de la fuerza de flexores de cadera (14). También existe relación con pérdida de movilidad en el Tronco, principalmente Lumbares hasta un 25% de perdida en Flexo-Extensión (13).

Resultados: Pasiva no realizada por fuerte dolor, la activa nos aportara más información en estos momentos al tratarse de una lesión de tipo muscular.

Valoración subjetiva del dolor del paciente mediante (VAS) (15,16): Forma muy simple y fiable de medición del dolor agudo según la CPI (Physical Therapist Clinical Performance Instrument).Una línea de 10 cm dividida en 10 partes. El paciente de pie, intenta elevar la pierna sana, y sostener peso del cuerpo con la afecta, entonces cuantifica su grado de dolor. Se realiza la prueba una vez cada semana para ver la mejora. Resultados de 1º evaluación:

Valoración General de Fuerza de los músculos de la cadera: Se valoró la fuerza muscular según el Medical Research Council. (Anexo 12) (17,18).

Para localizar bien el origen de la lesión valoramos músculos por músculos de la cadera, de forma aislada (Resultados en tabla de Anexos). El aislamiento de la acción de un solo músculo es extremadamente difícil, ya que otros músculos funcionalmente iguales contribuyen al movimiento que queremos valorar. Sin embargo con la colocación apropiada, la actividad predominante de un músculo puede normalmente ser discernido (11).

El paciente se colocara sobre la camilla, en diferentes posiciones que facilitaran la contracción muscular de forma aislada, el fisio con sus manos realizara una valoración del 0-5 de la fuerza que es capaz de realizar el paciente con ese musculo en concreto.

Resultados:

Se observa una disminución de la fuerza principalmente en los Abductores de cadera. Se decide realizar pruebas específicas para discriminar aún más.

Pruebas específicas de:

Glúteo Mayor

Posición del paciente, tumbado sobre la camilla en decúbito prono. Paciente asciende el muslo hacia el techo, manteniendo la rodilla flexionada y sin compensaciones a nivel lumbar. Las manos del fisioterapeuta colocaran la resistencia en la parte posterior del muslo cercanos a la rodilla, así no introducimos articulaciones de por medio, además si la rodilla esta flexionada acortamos isquiotibiales y favorecemos que la actividad sea más específica de glúteo mayor. (19)

Glúteo Medio

Paciente en decúbito lateral, cerca del borde de la camilla. Nuestras manos: una palpando los vientres musculares y la otra realizando una contra resistencia en el muslo del paciente cerca de la rodilla, pediremos al paciente que eleve el pie hacia el techo manteniendo la pierna recta. (19) Durante la abd, realizar RI sucesivas, activa específicamente las fibras anteriores (19).

TFL

Misma posición, pero ahora pediremos una leve flexión de cadera manteniendo la abd. Notaremos la contracción del TFL en nuestras manos tomando como referencia que su borde posterior se encuentra entre la línea imaginaria creada entre EIAS y trocánter mayor (19).

Glúteo menor

Paciente tumbado en decúbito lateral, sobre su pierna sana. Fisioterapeuta enfrente de él, cerca del borde de la camilla. Una toma en trocánter mayor abarcando hasta la parte anterior de cresta iliaca con la mano abierta para notar la contracción del musculo que tendrá el tamaño de nuestro puño cerrado, es decir lo notaremos en la palma, no en los dedos.

La otra toma la realizaremos en forma de cuna, por la parte interna de la rodilla, por lo que nos encontraremos sujetando el peso de la pierna (19).

El paciente realiza flexión de cadera y rodilla de unos 90º, y se pide que rote internamente la cadera, así debajo de nuestras manos notaremos al glúteo medio fibras anteriores y al menor ya que realizan la misma acción. (19) Resumen de Resultados: Glúteo Medio más afecto (discusión 3). Evaluación con test isométricos frente a isocinéticos.

Resumen de resultados: Glúteo Medio más afecto (discusión 3). Evaluación con test isométricos frente a isocinéticos.

Test Específicos de Movimientos Funcionales del Glúteo Medio (19, 20, 21, 22)

Los grados de este test se registran en el rango de 1-2, indicando la capacidad de mover la cadera en contra de la gravedad y de 3 a 4-5, indicando la capacidad de superar la fuerza de gravedad más una resistencia moderada, o contra la fuerza de gravedad más una resistencia máxima. También se aumenta la dificultad si colocamos al paciente en supino, durante los 2 primeros test o recostado lateralmente, los dos siguientes. De forma que tenemos 4 pruebas de dificultad creciente que nos aportaran un resultado entre el 0 y el 4 dependiendo de cuantos niveles supere.

Resultados:

Test Funcionales de Glúteo Medio específicos para el Deporte (23, 24) (discusión 4).

Las pruebas de rendimiento funcionales son las más empleadas en el mundo de la rehabilitación deportiva para indicar riesgo de lesión y evolución. A pesar de ello se necesitan más estudios para establecer la fiabilidad y la validez de las pruebas de rendimiento funcional que se pueden utilizar en una población joven y atlética con la disfunción de la cadera. Sólo la Deep squats y el Single-leg Stance Test demostraron tener evidencia y validez en una población de pacientes con disfunciones de cadera, como en el caso que aquí se expone. A pesar de ello se ha decidido emplear una batería de diferentes test en los que la actividad de glúteo medio se ve implicada en un gran porcentaje, junto con estos dos anteriormente citados (24).

También se valorarán Pruebas de Imagen: ECOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA (Anexos 3, 4, 5, 6, 7, 8). Pruebas muy objetivas que se repetirán y compararán al final del tratamiento para observar la eficacia del mismo a través de los informes médicos adjuntados. Corte Antero – Posterior:

Cronograma / Planificación de tareas

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

1ª ETAPA: RECUPERACION FUNCIONAL: Se inicia tras Alta Médica

GANAR CALIDAD EN EL TEJIDO DE CICATRIZACION

Tratamiento 3 veces. Objetivos

• Aumentar el ROM

• Eliminar anquilosamientos

• Eliminar adherencias

• Analgesia

• Regeneración funcional de la cicatriz

Técnicas en consulta:

1. Lámpara infrarrojos para provocar vaso-dilatación del músculo, como preparatoria a las siguientes fases. Activara sistema circulatorio. (25, 26) Completar con masoterapia superficial para aumentar el drenaje.

2. Movilizaciones pasivas de la cadera: Eliminara adherencias y mejorara el estado de la cicatriz (27).

   • Flexo-extensión

   • Abd- Add

   • Rotaciones

   • Circunducciones

3. Estiramientos pasivos controlados, sin llegar al límite, testando la zona para no aplicar tensión excesiva. TFL, Glúteos, Isquiotibiales, Psoas y Flexores de cadera en general, Musculatura Lumbar (por sus repercusiones sobre la pelvis). (28) Estos estiramientos darán la tensión necesaria para que el colágeno de la cicatriz se organice de forma correcta. (28)

4. Recolocaciones osteopáticas de columna lumbar y dorsal, también de la cintura pélvica.

5. Mejorar la cicatriz: Ultra sonidos durante unos 10 min (29, 30).

6. Electroterapia: TENS antiálgico endorfínico, para disminuir el dolor (30).

7. Hielo para disminuir los efectos negativos de la inflamación que se producirá por la ruptura de adherencias (9).

INICIO DE READAPTACION DEPORTIVA

Al ser un deportista y llevar un tiempo inactivo, decidimos empezar ya con la readaptación de forma suave:

Nos marcamos como objetivos:

• Fuerza normal

• Función neuromuscular normal

• Recuperar capacidad aeróbica normal

Todo el tratamiento se aplicara aun en baja carga y progresivo, para evitar problemas posteriores, se comienza con:

• Isométricos: para reclutar fibras, preparando así al músculo para trabajos más exigentes, aumentando así la coordinación intramuscular, y además también conseguiremos analgesia (31, 32).

• Coordinación y equilibrio, ajustes de reacción rápida, elementos inestables todo para mejorar también la coordinación neuromuscular, beneficioso para el trabajo posterior de fuerza, reducirá el riesgo de lesiones juntos con control neuromuscular de flexo-extensores de cadera (33, 34).

Ejercicio aeróbico sin impacto: Piscina/Bicicleta elíptica/Bicicleta. Siempre al final de estas sesiones se aplicó un masaje de descarga y crioterapia, favoreciendo así la recuperación al esfuerzo físico (9, 35).

COMPLICACIONES DE ESTA FASE: TRATAMIENTO

CALCIFICACIONES HETEROTOPICAS

Las calcificaciones vistas en el informe de ecografía (Anexo 10) de 6mm y que no se ha vuelto a comprobar que su crecimiento haya disminuido, parecen ser las causantes de dolores en la zona de la cresta iliaca post-entrenamiento.

TRATAMIENTO CON ONDAS DE CHOQUE

Las calcificaciones inducen a limitaciones funcionales en el corto y mediano plazo. (36)

Resultados justificados en estudios con aumento VAS, ROM, Independencia Funcional (FIM), a aumento del número de pasos y longitud de los mismos. (36, 37) Ventaja que presentaba el paciente: poco tiempo de evolución. TOCH podría ser un interesante tratamiento para las calcificaciones heterotópica y puede ser un complemento al tratamiento habitual médico como fisioterapia antes de la cirugía (36).

VUELTA AL TRABAJO DE CAMPO

A las dos semanas de tto fisioterapéutico se decide volver al campo de entrenamiento. Tratamiento 3 veces / semana.

Objetivos: Mismos, pero:

• Aumentamos cargas

• Añadimos ejercicios específicos del deporte

El jugador ya acude a campo de entreno con sus compañeros pero se ejercita aparte. Su programa de actividades se basa en:

• Trote suave o andar rápido

  • Cambios de ritmo

  • Buscamos mantener capacidad aeróbica

  • Añadimos conducción de balón

  • Giro siempre sobre pierna derecha, correr de forma que su pierna derecha caiga siempre hacia el interior del campo.

• Entrenamiento de fuerza con máquinas. Aportando más seguridad (38).

• Auto-cargas: Para mejorar gradualmente el control motor, resistencia y fuerza (33).

• Se le permite incorporarse a ejercicios del entreno: realizando pases con la pierna sana, la pelvis izquierda deberá estabilizar. Estará estático y no interferirá en el juego con sus compañeros.

2º ETAPA: READAPTACION FISICA

Se inicia el 2/2/2015. COMIENZO: PROGRESION DEL TRABAJO ESPECIFICO DE CADERA

Fase I: No soporta el peso o el peso básico. En estático, ejecutar movimiento. Criterios para avanzar a la etapa II: el paciente se mantenga 30 seg en ABD de cadera.

Fase II: ejercicios de soporte de peso y gradualmente complicamos ejercicios de estabilidad con:

• Pasos, saltos

• Reducción de la de la base de apoyo o superficies inestables.

• Elevaciones de brazos y pesos en mano.

Criterios para avanzar a la etapa III: realizar media sentadilla a una sola pierna, manteniendo un correcto nivel de pelvis, una alineación de rodillas con pies, sin inclinaciones laterales de tronco.

Fase III: Preparación para la función, los patrones de movimientos específicos del deporte. (39)

EJEMPLOS DE EJERCICIOS DE PROPIOCEPCION Y ESTABILIDAD DE CADERA

Durante este periodo de la recuperación, el paciente fue guiado por una de los referentes a nivel Nacional en Salto de Altura.

Se trabajó con el paciente ejercicios de propiocepción y estabilizadores de cadera como los que mostramos a continuación, con su breve explicación y con el porcentaje de activación de glúteo medio según Electromiografía:

3º ETAPA: REENTRENAMIENTO

Se inicia el 2/3/2015

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA READAPTACION Es importante tener en mente que glúteo medio posee:

• Trabajo estabilizador

• Acción excéntrica

• Acción Isométrica

Todo ello para controlar la rotación interna y el valgo de la rodilla en la posición de pie y en cadena cinética cerrada. (39)

Por lo que deberemos trabajar los siguientes apartados teniendo en cuenta

TRANSFERENCIAS

Trabajar acciones motrices más funcionales, con componente propioceptivo que implica la posición de pie, además de la carga mecánica del peso del cuerpo. (39, 41) Ejercicios con la cadera neutra ya que parece haber mayor activación del glúteo medio según EMG con caderas neutra frente a otras opciones (41).

SPRINT: FUERZA EXPLOSIVA

La Mejora de la fuerza y aceleración en el sprint (Bret Contreras) y a su vez una activación de otros grupos musculares es fundamental. Pero debemos tener en cuenta que si queremos fortalecer selectivamente el glúteo medio, proporcionando estabilidad a la pelvis durante la carrera, no importara la velocidad que llevemos, conviene más un tipo de intervención basada en el trabajo con el peso del cuerpo o con cintas inclinadas ya que el cambio de la velocidad de la marcha no tiene ningún efecto significativo en el fortalecimiento selectivo del glúteo medio (42).

Podemos incluir en las carreras la participación de compañeros que desestabilicen y realicen cargas suaves sobre el jugador, proporcionando en un entorno controlado una acción similar a la de partido.

ESTABILIDAD

Aumentar el control neuromuscular o la estabilización de cadera por parte de los flexo-extensor de cadera reducirá el riesgo de lesiones de no contacto, y además, para el entrenamiento de fútbol mejorará la fuerza de los extensores de la cadera y el rendimiento en el salto vertical (41).

La activación del glúteo medio durante ejercicios de estabilidad y el evitar la sobrecarga del psoas-iliaco acarreará menos problemas y disminuirá el riesgo de pubalgias (39).

THERA-BAND

Debemos incorporar también ejercicios diseñados para promover la estabilidad de la cadera durante movimientos en el plano sagital, como ponerse en cuclillas. Para ello, a menudo se incorpora un thera-band alrededor del muslo distal, ligeramente encima de rodilla del paciente, o en los tobillos durante ejercicios tales como mini-sentadillas, sentadillas de pared, prensa de piernas (39) o simples desplazamientos como en la imagen, manteniendo ligera flexión de cadera. (Anexo 11).

Si aplicamos el Theraband anteriormente citado en ejercicios de saltos verticales con aterrizajes, estaremos reduciendo el riego de sufrir lesiones de LCA por la activación de los abductores de la cadera y la disminución del ángulo de abducción rodilla durante el tiempo de aterrizaje (43).

Los ejercicios que más van suponer un esfuerzo máximo para glúteo mayor y glúteo medio en un paciente, son el plank en prono con extensión de cadera, el single limb squat o sentadilla a una pierna y el plank lateral con cualquier extremidad y con abd de cadera (44).

Hip thrust – Ejercicio Base y muy seguro.

Trabajas: Glúteo mayor, fibras posteriores de glúteo medio y menor, abductores, cuádriceps, isquiosurales, abdomen y erectores de columna.

Trabajar el hip thrust (extensiones de cadera) y la activación del glúteo medio, agonistas y sinergistas = - lesión + fuerza + tamaño + funcional. Todo ello supervisado por el preparador físico.

REEVALUACION POST-TRATAMIENTO: Realizada el 6/3/2015

Se decide reevaluar ya que el jugador durante los entrenamientos demuestra cualidades tanto físicas (potencia en carrera y saltos, aguanta desequilibrios de los compañeros, recibe impactos) como anímicas (intensidad en el juego, ganas por volver a competir) que hacen considerar adecuada esta decisión por las autoridades competentes, el médico y equipo de fisioterapeutas que le hemos rehabilitado.

VAS Pre-tratamiento: Dolor en reposo

Final de tto medico, y dos semanas despues, 22 de Enero, el dolor es cuantificado subjetivamente como 0, pero aparecen molestias en momentos puntuales, poiblemente debidas a las calcificaciones formadas.

El psoas sufrió sobrecarga, ya que suplía funcionalmente, hasta que el glúteo medio estuviera en estado óptimo.

Post – tratamiento Fisoterapeutico: el 6/3/2015

En la primera evaluación, tras el momento lesional, se observó una reducción de los grados de movilidad en todos los movimientos tanto de articulación de la cadera, como en las lumbares.

Después del tratamiento médico con plasma rico en plaquetas y a los leves estiramientos realizados por el fisio se denoto un aumento general llegando casi a los grados de movilidad normales. Se continuó ganando ROM ya que en el deporte es necesario superar grados de normalidad, se va a someter al cuerpo a situaciones de exigencia máxima, y un ROM un poco más alto de la media es preventivo de lesiones.

En comparación con los primeros resultados en los que el glúteo medio solo llegaba a niveles de contracción básicos contra gravedad, en la segunda evaluación se observa la vuelta de la fuerza, superando las 4 pruebas funcionales aquí realizadas.

Además si lo comparábamos con el miembro sano, el derecho, la fuerza de ambos es subjetivamente valorada por el fisioterapeuta como igual.

DECISION: 1ª CONVOCATORIA

Se han obtenido resultados excelentes en todos los test realizados, el paciente presenta un buen estado de forma evidenciado estas últimas semanas en los entrenamientos y un buen estado anímico conservado durante todo su tratamiento. Esto nos permiten tomar la decisión por parte del médico y de los fisioterapeutas de permitir que el jugador sea convocado para este fin de semana de competición con el partido que se disputara en día 8/03/2015.

5. Discusiones

Discusión 1: historia clínica pasada con relación a la patología.

1. Dolor lumbar y en pubis según el momento

2. Sobrecargas en TFL, lumbares y psoas tratadas en camilla

3. Descompensación existente por poseer la cadera rotada ligeramente a causa de un golpe anterior. Dismetría comprobada por diagnóstico por imagen.

Tratamiento: T.E.N.S descontracturante, masoterapia de descarga, recolocaciones de osteopatía y estiramientos deportivos.

Con todo esto el jugador conseguía mantener su rendimiento y sus molestias disminuían considerablemente. Sabíamos de su dismetría y esperábamos que con este tratamiento y la adaptación a las nuevas plantillas que se habían hecho para corregirla, poco a poco se fueran solucionando sus problemas.

Puede existir relación entre una debilidad de glúteo medio y el desarrollo de problemas en espalda baja, glúteo y trocánter, bursitis (11).

Discusión 2: PRP

Los factores de crecimiento no deben usarse en todos los desgarros agudos ni en cualquier momento de la competencia en la que el deportista cuente con el tiempo necesario para la recuperación.

En contrapartida pueden ser de gran utilidad en momentos críticos de la vida del deportista, así como en re-rupturas. Siempre seguido de una rehabilitación tradicional con seguimiento personalizado a diario, determinando el momento de vuelta a la competencia de acuerdo a la clínica del paciente (6, 7, 8).

Discusión 3: la valoración

Evaluación con test isométricos es más fiable para valorar la fuerza de abducción es menos costosa y toma menos tiempo que la dinamometría isocinética (45, 46, 47).

Si se incluyen test de carrera, saltos y caídas para la valoración del GM, puede ser difícil observar la calidad de movimiento como resultado de las altas velocidades que se producen en estos movimientos (39).

Podríamos registrar en video desde diversas posiciones para ayudar a realizar una valoración más precisa de la función del GM durante la realización de actividades específicas del deporte.

Las dificultades para desarrollar test específicos de GM en atletas que tengan una gran validez y efectividad han sido complicadas.

Discusión 4

Al tratarse de un deportista se necesitan test que impliquen actividades funcionales o tareas específicas del deporte y así ver un trabajo de este músculo en las condiciones a las que se va a enfrentar tras la recuperación (20).

El test de Trendelenburg es utilizado para valorar la capacidad del GM para mantener la pelvis neutra mientras el sujeto se encuentra cargando peso sobre la extremidad.

Se han descrito versiones modificadas del test de Trendelenburg (20): La utilizada por Mascal et al: El sujeto pasa de estar parado sobre ambas piernas a estar parado sobre una pierna (con y sin elevación de brazos), registrando los signos de inclinación o desplazamiento pélvico que podían indicar debilidad o falta de control motor del GM.

La sentadilla sobre una sola pierna es una progresión del test de Trendelenburg y se utiliza comúnmente para valorar la capacidad del GM para mantener el nivel de la pelvis durante una tarea funcional dinámica.

6. Bibliografía

1. Servicios Médicos del Futbol Club Barcelona. Guía de Práctica Clínica de las lesiones musculares. Epidemiología, diagnóstico, tratamiento y prevención. Versión 4.5 (9 de febrero de 2009). Articulo especial.

2. Semciw AI, Green RA2, Murley GS3, Pizzari T4. Gluteus minimus: an intramuscular EMG investigation of anterior and posterior segments during gait. Gait Posture. 2014 Feb;39(2):822-6. doi: 10.1016/j.gaitpost.2013.11.008. Epub 2013 Nov 17.

3. Flack NA1, Nicholson HD, Woodley SJ. A review of the anatomy of the hip abductor muscles, gluteus medius, gluteus minimus, and tensor fascia lata. Clin Anat. 2012 Sep;25(6):697-708. doi: 10.1002/ca.22004. Epub 2011 Nov 22.

4. Flack NA1, Nicholson HD, Woodley SJ. The anatomy of the hip abductor muscles. Clin Anat. 2014 Mar;27(2):241-53. doi: 10.1002/ca.22248. Epub 2013 Apr 27.

5. K. Akhundov, G. Pietramaggiori, l. Waselle, S. Darwiche, S. Guerid, C. Scaletta, N. Hirt-Burri, L.A. Applegate,° and W.V. Raffoul° Development of a cost-effective method for platelet-rich plasma (PRP) preparation for topical wound healing. Ann Burns Fire Disasters. 2012 Dec 31; 25(4): 207–213. Published online 2012 Dec 31. PMCID: PMC3664531.

6. A Hamid MS1, Mohamed Ali MR, Yusof A, George J. Platelet-rich plasma (PRP): an adjuvant to hasten hamstring muscle recovery. A randomized controlled trial protocol (ISCRTN66528592). BMC Musculoskelet Disord. 2012 Aug 6;13:138. doi: 10.1186/1471-2474-13-138.

7. DelValleM.E.,MaestroA.,García-SuárezO.,RodríguezL.,MedinaB.,VegaJ.A. Distribution of the platelet-derived growth factor receptors (PDGFR. y PDGFR.) in the muscle-skeletal system. Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (1): 3-11.

8. Dr. Ezequiel Santa Coloma, Dr. Alejandro U. Rolon, Dr. Miguel Angel Khoury 318 La actualidad del plasma rico en plaquetas en traumatología del deporte. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas. Volumen 19, Núm. 3, julio-septiembre 2014 Revista de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte Año 2011Vol. 18Nº1 – 2011.

9. Creighton et al. Model for Return-to-Play Decision Making Clin J Sport Med Volume. 20, Number 5, September 2010.

10. Bleakley CM1, O'Connor S, Tully MA, Rocke LG, Macauley DC, McDonough SM. The PRICE study (Protection Rest Ice Compression Elevation): design of a randomised controlled trial comparing standard versus cryokinetic ice applications in the management of acute ankle sprain. BMC Musculoskelet Disord. 2007 Dec 19;8:125.

11. Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 68The Motor System and Gait Lawrence Z. Stern and Charles Bernick.

12. Serge Tixa. Atlas de Anatomía Palpatoria Tomo 2 (2º ed.). Barcelona: ELSEVIER.

13. Case Report: Dennis Bewyer, PT, Senior Physical Therapist and Joseph Chen, MD. Gluteus Medius Tendon Rupture as a Source for Back, Buttock and Leg Pain. Iowa Orthop J. 2005; 25: 187–189. PMCID: PMC1888788.

14. Hurwitz DE1, Hulet CH, Andriacchi TP, Rosenberg AG, Galante JO. Gait compensations in patients with osteoarthritis of the hip and their relationship to pain and passive hip motion. J Orthop Res. 1997 Jul;15(4):629-35.

15. Ferreira-Valente MA1, Pais-Ribeiro JL, Jensen MP. Validity of four pain intensity rating scales. Pain. 2011 Oct;152(10):2399-404. doi: 10.1016/j.pain.2011.07.005.

16. Williamson A1, Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs. 2005 Aug;14(7):798-804.

17. Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system, Memorandum no. 45, Her Majesty's Stationery Office, London, 1981.

18. Paternostro-Sluga T1, Grim-Stieger M, Posch M, Schuhfried O, Vacariu G, Mittermaier C, Bittner C, Fialka-Moser V. Reliability and validity of the Medical Research Council (MRC) scale and a modified scale for testing muscle strength in patients with radial palsy. J Rehabil Med. 2008 Aug;40(8):665-71. doi: 10.2340/16501977-0235.

19. Kendall F, McCreary E, Provance P, and Rodgers M, Romani W (2005). Muscles Testing and Function with Posture and Pain (5th ed). Baltimore, MD: Lippincott Williams and Wilkins, pp. 19–22, 35

20. Cutter NC and KerV_ orkian CG (1999). Handbook of Manual Muscle Testing. New York: McGraw-Hill, pp. 128–129

21. Janda V (1983). Muscle Function Testing. London: Butterworth, pp. 2–4, 171–174

22. Chmielewski TL, Hodges MJ, Horodyski M, Bishop MD, Conrad BP, and Tillman SM (2007). Investigation of clinician agreement in evaluating movement quality during unilateral lower extremity functional tasks: a comparison of 2 rating methods. J Orthop Sports Phys Ther 37:122–129

23. Hardcastle P, Nade S. The significance of the Trendelenburg test. J Bone Joint Surg Br. 1985 Nov;67(5):741-6.

24. Benjamin R. Kivlan, PT, SCS, OCS1,2 and RobRoy L. Martin, PhD, ATC1,3 FUNCTIONAL PERFORMANCE TESTING OF THE HIP IN ATHLETES: A SYSTEMATIC REVIEW FOR RELIABILITY AND VALIDITY. Int J Sports Phys Ther. 2012 Aug; 7(4): 402–412. PMCID: PMC3414072

25. Lima MV1, Ochiai ME, Vieira KN, Scipioni A, Cardoso JN, Munhoz RT, Morgado PC, Barretto AC. Thermal vasodilation using a portable infrared thermal blanket in decompensated heart failure. Int Heart J. 2014;55(5):433-9. Epub 2014 Jul 28.

26. Hausswirth C1, Louis J, Bieuzen F, Pournot H, Fournier J, Filliard JR, Brisswalter J. Effects of whole-body cryotherapy vs. far-infrared vs. passive modalities on recovery from exercise-induced muscle damage in highly-trained runners. PLoS One. 2011;6(12):e27749. doi: 10.1371/journal.pone.0027749. Epub 2011 Dec 7.

27. Cited in Scopus: 0 Giovanni Esteves Ferreira, Carolina Cabral de Mello Viero, Matheus Noronha Silveira, Caroline Cabral Robinson, Marcelo Faria Silva. Immediate effects of hip mobilization on pain and baropodometric variables – A case report. Manual Therapy, Vol. 18, Issue 6, p628–631Published online: April 11, 2013.

28. Huang C1, Miyazaki K, Akaishi S, Watanabe A, Hyakusoku H, Ogawa R. Biological effects of cellular stretch on human dermal fibroblasts. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Dec;66(12):e351-61. doi: 10.1016/j.bjps.2013.08.002. Epub 2013 Aug 20.

29. Pugliese D1, Maiorano E, Pascone M. Histopathological features of tissue alterations induced by low frequency ultrasound with cavitational effects on human adipose tissue. Int J Immunopathol Pharmacol. 2013 Apr-Jun;26(2):541-7.

30. Farcic TS, Baldan CS, Cattapan CG, Parizotto NA, João SM, Casarotto RA. Treatment time of ultrasound therapy interferes with the organization of collagen fibers in rat tendons. Braz J Phys Ther. 2013 May-Jun;17(3):263-71.

31. Lee JH, Cynn HS, Choi SA, Yoon TL, Jeong HJ. Effects of Different Hip Rotations on Gluteus Medius and Tensor Fasciae Latae Muscle Activity During Isometric Side-Lying Hip Abduction. J Sport Rehabil. 2013 Aug 6.

32. Choi YL1, Kim BK2, Hwang YP3, Moon OK4, Choi WS2. Effects of isometric exercise using biofeedback on maximum voluntary isometric contraction, pain, and muscle thickness in patients with knee osteoarthritis. J Phys Ther Sci. 2015 Jan;27(1):149-53. doi: 10.1589/jpts.27.149. Epub 2015 Jan 9.

33. Nyland J1, Burden R, Krupp R, Caborn DN. Whole body, long-axis rotational training improves lower extremity neuromuscular control during single leg lateral drop landing and stabilization. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2011 May;26(4):363-70. doi: 0.1016/j.clinbiomech.2010.11.021. Epub 2010 Dec 31.

34. Greenwood NL1, Duffell LD, Alexander CM, McGregor AH. Electromyographic activity of pelvic and lower limb muscles during postural tasks in people with benign joint hypermobility syndrome and non hypermobile people. A pilot study. Man Ther. 2011 Dec;16(6):623-8. doi: 10.1016/j.math.2011.07.005. Epub 2011 Aug 9.

35. Gatterer H1, Schenk K1, Wille M1, Murnig P2, Burtscher M1. Effects of massage under hypoxic conditions on exercise-induced muscle damage and physical strain indices in professional soccer players. Biol Sport. 2013 Jun;30(2):81-3. doi: 10.5604/20831862.1044221. Epub 2013 Apr 11.

36. Brissot R1, Lassalle A, Vincendeau S, Polard JL, Fouché M, Ninubona D, Mahieux G, Chaperon J, Lobel B. Treatment of heterotopic ossification by extracorporeal shock wave: 26 patients. Ann Readapt Med Phys. 2005 Nov;48(8):581-9. Epub 2005 May

37. Reznik JE1, Gordon SJ, Barker RN, Keren O, Arama Y, Galea MP. Shock Wave Therapy (ESWT) as a treatment for recurrent Neurogenic Heterotopic Ossification (NHO). Brain Inj. 2013;27(2):242-7. doi: 10.3109/02699052.2012.729293.Extracorporeal

38. Kujala UM1, Orava S, Järvinen M. Hamstring injuries. Current trends in treatment and prevention. Sports Med. 1997 Jun;23(6):397-404.

39. Presswood L, Cronin J, Keogh J, Whatman C (2008). Gluteus Medius: Applied Anatomy, Dysfunction, Assessment, and Progressive Strengthening. Strength and Conditioning Journal, 30 (5), 41-53.

40. Lee JH1, Cynn HS2, Kwon OY3, Yi CH4, Yoon TL5, Choi WJ6, Choi SA7. Different hip rotations influence hip abductor muscles activity during isometric side-lying hip abduction in subjects with gluteus medius weakness. J Electromyogr Kinesiol. 2014 Apr;24(2):318-24. doi: 10.1016/j.jelekin.2014.01.008. Epub 2014 Feb 5.

41. Hoshikawa Y1, Iida T, Muramatsu M, Ii N, Nakajima Y, Chumank K, Kanehisa H. Effects of stabilization training on trunk muscularity and physical performances in youth soccer players. J Strength Cond Res. 2013 Nov;27(11):3142-9. doi: 10.1519/JSC.0b013e31828bed36.

42. Su-Kyoung Lee, PT, PhD,1 Sang-Yeol Lee, PT, PhD,2,* and Jae-Min Jung, PhD1. Muscle Activity of the Gluteus Medius at Different Gait Speeds J Phys Ther Sci. 2014 Dec; 26(12): 1915–1917. Published online 2014 Dec 25. doi: 10.1589/jpts.26.1915 PMCID: PMC4273057

43. Dai B1, Heinbaugh EM2, Ning X3, Zhu Q2. A resistance band increased internal hip abduction moments and gluteus medius activation during pre-landing and early-landing. J Biomech. 2014 Nov 28;47(15):3674-80. doi: 10.1016/j.jbiomech.2014.09.032. Epub 2014 Oct 5.

44. Boren K1, Conrey C, Le Coguic J, Paprocki L, Voight M, Robinson TK. Electromyographic analysis of gluteus medius and gluteus maximus during rehabilitation exercises. Int J Sports Phys Ther. 2011 Sep;6(3):206-23.

45. Click Fenter P, Bellew JW, Pitts TA, and Kay RE (2003). Reliability of stabilised commercial dynamometers for measuring hip abduction strength: a pilot study. Br J Sports Med 37: 331–334.

46. Laheru D, Kerr JC, and McGregor AH (2007). Assessing hip abduction and adduction strength: can greater segmental fixation enhance the reproducibility?. Arch Phys Med Rehabil 88(9):1147–1153

47. Scott DA, Bond EQ, Sisto SA, and Nadler SF (2004). The intra- and interrater reliability of hip muscle strength assessments using a handheld versus a portable dynamometer anchoring station. Arch Phys Med Rehabil 85:598–60.

7. Anexos