Práctica clínica

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Como profesionales sanitarios podemos lanzar "bombas". Debemos comportarnos con cierta cautela si no queremos que estas bombas exploten. En mi contexto profesional cuando hablo de bombas me refiero a SUBJETIVIDAD Y/O INCERTIDUMBRE Y/O FALTA DE GRADUACIÓN Y/O DESCONOCIMIENTO.

Es difícil ser objetivo cuando los síntomas y signos del paciente no se pueden relacionar con ninguna patología orgánica. Es complicado ser objetivo cuando no se sabe cómo evolucionan con total exactitud ciertas manifestaciones clínicas. Es complejo elegir cuando hay más de una opción terapéutica. Es fácil crear incertidumbre en este ambiente. No obstante parece claro que si estás probando con tu intervención porque realmente no sabes si es mejor intervenir o no (ni lo sabe nadie), todos los personajes del escenario clínico deberían no perder el hilo de la historia y saber que lo que hacen es una PRUEBA.

Cuando se nos olvida GRADUAR una etiqueta diagnóstica podemos crear cierta confusión en algunos pacientes. Si las etiquetas tienen muchas connotaciones culturales negativas, el batiburrillo podría ser notable. Es interesante, en mi opinión, numerar o adjetivar la etiqueta creando un marco más realista y más sencillo de manejar eligiendo, por ejemplo, una dosis más ajustada ¿ Y si utilizásemos fórmulas?

El pasado 17 de abril de 2020 el Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid organizó un seminario en línea con el título "Fisioterapia en UCI en tiempos del COVID". En el mismo participaron el médico intensivista Federico Gordo-Vidal, del Hospital del Henares en Madrid, y Ricardo Rodrigues-Gomes, del Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo. Les acompañó el secretario de fisioEducación, Juan Antonio González-García.
No es la primera iniciativa que se hace para difundir la intervención de los fisioterapeutas en esta nueva enfermedad. El Colegio de Fisioterapeutas de Cataluña, el Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía o PhysioCiencia han publicado seminarios con esta temática. Sin duda, la profesión se está moviendo para propiciar el aprendizaje en un contexto de incertidumbre y de cambio. A pesar del desconcierto inicial, en el que muchos centros se vieron desbordados, y en el que los fisioterapeutas no sabían qué papel podían jugar, se ha visto como el trabajo desarrollado habitualmente en las UCI y en las plantas de hospitalización era una base sólida sobre la que demandar la fisioterapia desde los servicios de medicina intensiva, medicina interna o neumología.

Ayer estuve leyendo acerca de cómo se realiza una investigación en Fisioterapia utilizando encuestas (realizo una serie de artículos sobre el tema en este mismo sitio web). Como me gusta utilizar ejemplos que ayuden a comprender ciertos conceptos, pensé en una situación que escenificase una posible investigación utilizando encuestas. Se me ocurrió comparar dos formas de trabajo en unidades o centros de Fisioterapia y relacionar la forma de trabajar con los resultados obtenidos. Se compararían unidades o centros de fisioterapia donde se trabaja en equipo y unidades o centros donde el trabajo en equipo brilla por su ausencia. Como en este tipo de investigación se trata de no manipular variables, sino estudiar sobre la realidad ya construida, deberíamos tener claro cuáles son las unidades o centros donde el trabajo en equipo es un hecho y no una frase escrita en los principios básicos de la institución de turno. Después de plantear el ejemplo, pensé: "¿en mi centro de trabajo, se trabaja en equipo?" e inevitablemente segundos después, la pregunta clave: "¿pero, sabes cómo se trabaja en equipo?" Y... si no tengo claro en qué consiste el trabajo en equipo o qué es un equipo de trabajo, llego pronto a la primera conclusión: yo no soy miembro de un equipo de trabajo sino de un grupo de trabajo. En un grupo de trabajo cada persona responde individualmente, sus miembros tienen una formación similar y realizan el mismo tipo de trabajo aunque cada persona tiene una manera particular de trabajar.



El trabajo en equipo implica un grupo de personas trabajando de manera coordinada en la ejecución de un PROYECTO. No es simplemente la suma de aportaciones individuales. Merece la pena que nos detengamos en el concepto de proyecto antes de continuar. Un proyecto es una planificación que consiste en un conjunto de actividades que se encuentran interrelacionadas y coordinadas. La razón de un proyecto es alcanzar objetivos específicos dentro de los límites que imponen un presupuesto, calidades establecidas previamente y un lapso de tiempo previamente definido. Surge como una respuesta a una necesidad, acorde con la visión de la organización, aunque ésta puede desviarse en función del interés. El proyecto finaliza cuando se obtiene el resultado deseado y se colapsa cuando desaparece la necesidad inicial o se agotan los recursos disponibles. Este esfuerzo planificado, temporal y único que es el proyecto, se realiza para crear productos o servicios únicos que agreguen valor o provoquen un cambio beneficioso. Si trabajamos en base a procesos, creamos los mismos productos o servicios una y otra vez. Segunda conclusión: Yo no trabajo por proyectos sino que lo hago por procesos.  

El otro día cuando trataba a una de mis pacientes, me dí cuenta de la distancia que mantenía con su problema de salud. No lo comprendía, ni siquiera sabía que existía. Era una paciente joven y en principio, pensé que simplemente actuaba como si no pasase nada para no darle importancia, pero después de hacerle una serie de preguntas, ¿estás mejor?, ¿en qué lo notas?, ¿qué crees que te falta todavía?, me dí cuenta que ni siquiera había intentado entender que le pasaba y conocer cual era la razón para que estuviese en una Unidad de Fisioterapia Hospitalaria. Otras personas habían decidido por ella resolver su problema de salud.

Pero su problema de salud no se resuelve de un modo pasivo. Requiere de su colaboración, de su participación activa y de su energía. Su problema no se soluciona con una píldora roja tomada cada ocho horas. Para ser resuelto necesita ser comprendido por ella.

No me parece un día mejor que este último día del año, para hablar de expectativas. En esta época del año nos planteamos el futuro inmediato de una forma más intensa, nuestros própositos se convierten en algo más consciente y se nos hace más necesario que nunca ser mejores PERSONAS (en todas las dimensiones de la misma), así como, desear que nuestro entorno sea lo más favorable posible para conseguir la felicidad.

La expectativa es aquello que se considera más probable que suceda, es la posibilidad razonable de realizar o conseguir algo. Nuestras expectativas, pueden influir en cómo percibimos la realidad, los pensamientos determinan cómo nos enfrentamos a la realidad. Los pensamientos negativos no nos ayudan a conseguir nuestras metas mientras que los pensamientos positivos nos permiten alcanzar los objetivos que nos proponemos. La expectativa constituye el ingrediente cognitivo fundamental de un efecto psicológico importante para los profesionales de la salud, el efecto placebo. Como dice Irving Kirsch: "la manera en que nos sentimos depende en gran medida de cómo anticipamos que nos sentiremos". Irving Kirsch es director asociado del Programa de Estudios del Placebo de la Universidad de Harvard.

Desde nuestro contexto laboral, una Unidad de Fisioterapia en un Hospital, en la entrevista clínica que realizamos al paciente se introdujo la pregunta : "¿Qué espera usted de nosotros?". Hacíamos esta pregunta para que con nuestro tratamiento ayudásemos a responder a aquello que el paciente espera de alguna manera de nosotros. También incorporamos al paciente en la toma de decisiones terapéuticas y le hacemos más activo en su recuperación, suponiendo que de esta manera ayudamos a conseguir la satisfacción del usuario que logra cubrir sus expectativas.

Es bastante frecuente escuchar la palabra "miedo" en las unidades o consultas de Fisioterapia. Los pacientes expresan tener miedo al dolor, a caerse, a no recuperarse e incluso, miedo al fisioterapeuta. No son pocos los que entran por primera vez por las puertas de nuestras salas con más miedo que vergüenza, como dicen por ahí.

Simplificando, voy a intentar explicar lo que es el miedo. Se define el miedo como una señal emocional de advertencia de que se aproxima un daño físico o psicológico. El miedo como cualquier otra respuesta emocional consta de componentes comportamentales, neurovegetativos y hormonales. Cuando tenemos miedo nuestra frecuencia cardiaca y tensión arterial aumentan, nuestros músculos se tensan, las glándulas suprarrenales segregran adrenalina y actuamos con cautela, estando alertas y preparados para responder. En investigaciones con animales en el laboratorio se ha comprobado el papel que desempeña la amígdala en la organización de respuestas emocionales producidas por estímulos aversivos. La amígdala se localiza en los lóbulos temporales, se compone de varios núcleos. El núcleo lateral recibe información de todas las regiones de la neocorteza. Los núcleos lateral y basal envían información a la corteza prefrontal ventromedial y al núcleo central de la amígdala que a su vez proyectan a distinas regiones que se encargan de la expresión de los distintos componentes de la respuesta emocional. Unos cuantos estímulos activan automáticamente el núcleo central de la amígdala y provocan reacciones de miedo (ruidos fuertes inesperados, la aproximación de un animal de gran tamaño, las alturas o en algunas especies, determinados colores y sonidos). Pero lo más importante es LA CAPACIDAD DE APRENDER QUE UNA SITUACIÓN ES PELIGROSA O AMENAZANTE. Se puede condicionar la respuesta del miedo. Si se asocian estímulos neutros con estímulos aversivos, los estímulos neutros producirán miedo. También sabemos que estas respuestas emocionales condicionadas se pueden extinguir gracias a la corteza prefrontal ventromedial. El animal aprende que al estímulo previamente condicionado no le sigue un estímulo aversivo, y como resultado de este aprendizaje se inhibe la expresión de la respuesta condicionada.

Me gusta el concepto de "ingenuidad" que han desarrollado algunos autores. Si acudimos a la Wikipedia, éste (el que me seduce) queda muy claro. Es el que la identifica con el proceso de encontrar y aplicar ideas nuevas para resolver problemas o enfrentarse con retos especialmente difíciles, más allá de las ideas preconcebidas, preconceptos o prejuicios; lo que puede identificarse con la innovación, el denominado pensamiento divergente, y conceptos como el de capital intelectual (conocimiento intelectual de una organización o empresa).

¿Se contempla este concepto en nuestra profesión? Estoy convencida que muchos de los profesionales de la Fisioterapia contestan de manera afirmativa a esta cuestión. Pero a muchos de nosotros nos gustaría empezar a aplicar ideas nuevas para resolver retos y lograr resultados óptimos.

Tengo experiencia clínica y docente en el ámbito público. ¿Podríamos trabajar de manera diferente? Los "plannings" en nuestros centros de trabajo son muy parecidos a los de hace veinte años y parece que están bien establecidos. "Pacientes individuales cada media hora", "grupos de pacientes de electroterapia"," grupos de pacientes de cinesiterapia de columna", "pacientes hospitalizados".

Las tradiciones es de ese tipo de cosas que, referidas a las fiestas y a la alimentación, suelen estar muy bien. No hay nada (para todos los que comamos carne claro) como por ejemplo los productos derivados del cerdo cuando se ha seguido un método "tradicional" en su matanza y curación, y especialmente si se hacen "en el pueblo". Pero hay otros aspectos en la vida en la que estas tradiciones no deberían ser tan bien venidas. Y uno de esos sitios es la Fisioterapia.

En nuestro trabajo nos encontramos con muchas tradiciones adquiridas, producto de los años de experiencia de los que nos precedieron, de un estudio o trabajo no publicado pero "muy leído", del boca a boca (aunque debería ser boca oreja -pensémoslo bien-) o incluso de origen desconocido, pero ahí están. Ejemplos tenemos a montones, ejemplos que además se siguen reproduciendo y aunque unos pocos nos encarguemos de reciclarnos y leer para evitar estos errores "de toda la vida", otros muchos seguimos transmitiéndolos de generación en generación como si de una valiosa herencia se tratase (daos cuenta que me incluyo en los dos grupos, en esta vida nunca se sabe). Veamos un par de ejemplos:

  • Las agujetas musculares tras el esfuerzo físico se producen por la acumulación de ácido láctico en el propio músculo.
  • La natación es un deporte que va bien PARA TODO.

Fuente: www.muycomputerpro.com


El tema de las agujetas ha sido muy manido, actualmente a las "agujetas" se les denomina técnicamente DMAT (dolor muscular de aparición tardía), aunque las podemos encontrar con otros acrónimos: DOMPAT (dolor muscular postesfuerzo de aparición tardía) o DOMPS (delayed onset muscular soreness). En cualquier caso y de forma breve se explica el DMAT por la aparición de microrroturas musculares varias horas después de realizado un esfuerzo físico de una intensidad mayor a la habitual a la que está acostumbrado ese segmento muscular. Puede mantenerse durante varios días, aunque su pico de dolor suele encontrarse a las 48 horas e ir remitiendo a partir de ahí de forma progresiva, dado que las microrroturas producidas comienzan a regenerarse.

En nuestro trabajo diario podemos encontrarnos con todo tipo de pacientes que viven su patología (independientemente de la gravedad de la misma) de forma muy distinta. Desde el paciente que se quita el cabestrillo de miembro superior a los 4 días de una grave cirugía por que "le molesta para dormir o para ponerse el abrigo", hasta el paciente deportista que busca información y referencias de todo lo que le sucede, su posible evolución, las distintas vías de tratamiento y de cirugía, etc. Aquí debo hacer un inciso, respecto a los deportistas, generalizar siempre es malo -incluso en esta última frase- y además injusto y subjetivo, pero "retratando" arbitrariamente a este tipo de paciente, creo que nos hacemos mejor una idea de lo que quiero expresar.

La cuestión de esta entrada es ¿Nos interesa que los pacientes se informen de su patología, nos consulte, busque otras opiniones? ¿Todo esto nos ayuda en nuestro tratamiento o por el contrario lo entorpece y mina la confianza entre fisioterapeuta y paciente?

Difícil cuestión y más difícil respuesta. Lo políticamente correcto es contestar que SÍ, que nos interesa que el paciente consulte y se preocupe de su patología; así de esta forma, se involucrará más en su tratamiento, realizará los ejercicios que le indicamos y evitará todos los movimientos que le hayamos contraindicado. Esta es la teoría, pero seguro que podemos pensar que la realidad es bien distinta, puesto que a nadie le gusta recibir críticas, quien diga lo contrario miente (¡Vaya! he vuelto a generalizar).

Bill Bryson: En casa, una breve historia de la vida, RBA Libros, 2011.

Cuando caemos por las escaleras, solemos echarnos a nosotros mismos la culpa del accidente y en general atribuimos la caída a un descuido o una falta de atención. De hecho, el diseño influye de forma importante en la probabilidad de que se produzca una caída y en el dolor que sentiremos cuando dejemos de rebotar por los peldaños. Una mala iluminación, la ausencia de barandillas, peldaños irregulares, contrahuellas excesivamente altas o bajas, peldaños excepcionalmente anchos o estrechos y descansillos que interrumpen el ritmo del ascenso o el descenso son los principales fallos de diseño causantes de accidentes.


Según Templer, la seguridad de las escaleras no es un problema único, sino dos: «Evitar las circunstancias que causan los accidentes y diseñar escaleras que minimicen los daños en caso de producirse un accidente». Habla de una estación de tren en Nueva York (no especifica cuál) en la que se aplicó a los bordes de los peldaños un tratamiento antideslizante con un dibujo que hacía difícil discernir dónde se acababa el peldaño. En el plazo de seis semanas, más de mil cuatrocientas personas —una cifra verdaderamente asombrosa— cayeron por esas escaleras, momento en el cual decidieron solucionar el problema.

Las escaleras incorporan tres figuras geométricas: la contrahuella, la huella y la pendiente. La contrahuella es la altura entre peldaños, la huella es el peldaño en sí (técnicamente, la distancia entre los bordes, o mamperlanes, de dos peldaños sucesivos medida horizontalmente), y la pendiente es la inclinación total de la escalera. El ser humano tiene una tolerancia a las pendientes bastante limitada. Cualquier cosa superior a 45 grados resulta incómodamente costosa de subir, cualquier cosa inferior a 27 grados es tediosamente lenta. Resulta muy duro subir escalones que no tienen mucha pendiente, y todo ello se debe a que nuestra zona de confort es muy pequeña. Un problema inevitable de las escaleras es que tienen que transmitir seguridad en ambas direcciones, por mucho que los mecanismos de la locomoción exijan posturas distintas en cada dirección. (Cuando subimos nos inclinamos hacia las escaleras, mientras que cuando bajamos echamos hacia atrás nuestro centro de gravedad, como si aplicásemos un freno.) Por lo tanto, las escaleras que resultan seguras y cómodas en ascenso tal vez no lo sean tanto para bajar, y viceversa. La capacidad de proyección hacia arriba que tenga la huella, por decir algo, puede llegar a afectar a la probabilidad de dar un traspié. En un mundo perfecto, las escaleras cambiarían ligeramente de forma dependiendo de si el usuario subiera o bajara por ellas. Pero en la práctica, podríamos decir que cualquier escalera es un término medio.

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