Práctica clínica

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En el Hospital Universitario de Fuenlabrada hemos creado una herramienta de ejercicio terapéutico en línea, que apoya y complementa las explicaciones que recibe en su sesión de fisioterapia el paciente.
Todo fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o médico rehabilitador de la unidad, puede crear una "ficha" de ejercicios individualizada para cada paciente, de manera que éste  pueda consultar sin necesidad de clave o contraseña, los ejercicios que el profesional sanitario ha propuesto para que realice en domicilio. Se exponen claramente, con ejemplos, vídeos, textos e imágenes toda la información necesaria que el paciente debe conocer.


Tenemos un trabajo maravilloso. Cuando conseguimos que un paciente sonría y se lo pase bien mientras trabaja, ¡siento algo tan gratificante! Cuando conseguimos que el paciente haga algún movimiento que pensaba imposible, celebro una fiesta en mi cerebro..... Una fiesta donde le invito. Refuerzo positivo a tope y ¡venga otra vez! Insisto, repito, y vuelvo a repetir.
Mis mejores herramientas educativas son, de momento, mis manos y mi voz ¡Venga, ánimo! Insisto y hago el camino mas fácil, estímulo al organismo para que me de una respuesta. Las repuestas que consigo son numerosas.... Un movimiento, una sensación, una sonrisa, una lágrima, una posición , un gesto, una palabra.
Y venga, le someto a examen y compruebo si ha aprendido y evalúo su capacidad de aprendizaje más rápida o más lenta, lo hago de forma cuantitativa pero también de cualitativa, ¡bien! o ¡regu!, mal nunca, soy yo quien le enseño... No conozco ningún logro en aprendizaje sin esfuerzo. Claro que el esfuerzo me puede gustar y mucho. Dependerá de nuestra motivación, la de él y la mía. Para motivarme yo veo vídeos, ¡hay gente tan maravillosa! Luego me someto a prueba, una bien sencilla, ¿me he cansado como él? ¡ Pero estoy tan contenta!
Debemos trabajar en ventaja biomecánica cuando hablo de aprendizaje motor, de lo fácil a lo menos fácil y siempre será fácil. Fácil, fácil, esto les sonara a los que conocen la técnica Alexander, que por cierto no me la mostró un fisioterapeuta, lo hizo la profesora de música de mi hija y mi curiosidad me llevó a buscar en Google ( ¡lo que ha hecho Google por mi!), echad un vistazo http://tecnicaalexander.es
Eso de enseñar a movernos de forma fácil fuera de los hospitales o entornos sanitarios lo hacen muy bien personas que no tienen que ver con nuestra bonita profesión, creo que nosotros también podríamos hacerlo tan bien como ellos. Voy a ampliar mi foco, a ver si alcanzo y doy un poco más de luz, sin pasarme que ya lo decían mis abuelas quien mucho abarca poco aprieta. ¡Que me voy.....!

Son ya cinco meses desde el inicio de lo que podemos considerar una pesadilla sanitaria, social, familiar y económica, en distintas dosis según lo que nos esté tocando vivir a cada uno. Podemos tener desesperanza ante la situación generada por la pandemia, cansancio, hastío, frustración, desconfianza, todas emociones y sensaciones con marcada valencia negativa. Cuesta asumir que estamos siendo testigos y partícipes de un episodio de dimensiones planetarias, que pensamos en sus orígenes que era pasajero, temporal, que venía de oriente y que apenas nos rozaría. Cuando atisbábamos cierta calma, con una alerta rebajada, pensando que el verano atenuaría al virus y nos permitiría disfrutar de descanso, playa o montaña, abrazos y besos, vemos que no era sino un espejismo.
fisioEducación tiene una vocación, desde su germen, de compromiso social. Además de promover y divulgar aspectos y temas de salud, educación, formación o ciencia pensamos que, antes que sanitarios, somos personas inmersas en un contexto profesional y social. Por eso nos sentimos concernidos por lo que está pasando. Es poco lo que podemos aportar, más allá de una plataforma de difusión y el espacio de Fisioglía, nuestra revista científica. Hemos participado profesionalmente en primera línea, como fisioterapeutas, por lo que tenemos cierto criterio a la hora de tener una visión de conjunto del pasado inmediato. Por eso, humildemente, a pesar de ser reiterativos y poco originales, vamos a utilizar este púlpito para insistir en algunos mensajes.

La ciencia no es certidumbre, no tiene respuestas para muchas de nuestras cuestiones, menos para las grandes dudas existenciales. Es esencialmente modesta, aunque alardea de su constante cuestionamiento de la realidad. Su afán primordial es la búsqueda de conocimiento, a sabiendas de que en muchas ocasiones será sólo una forma de generar nuevas dudas. El caso de la Covid-19 no es una excepción. Ha habido muchos titubeos en los tratamientos, diagnóstico o prevención. Se ha practicado el ensayo-error, las decisiones se han basado a veces en un puñado de casos o en opinión de expertos, que también se equivocan. Y esto se ha criticado por personas, colectivos o medios, cuando es el camino que habitualmente recorre la investigación hasta elaborar diseños más potentes.

Como muchas de las técnicas que utilizamos en Fisioterapia se justifican por que el cerebro humano es plástico,es decir, tiene la capacidad de establecer nuevas conexiones neuronales, me parece interesante recordar algunas características del desarrollo cerebral humano.
Si comparamos nuestro cerebro con el de un primate, nos damos cuenta de que compartimos las mismas estructuras cerebrales, la diferencia es el incremento de nuestra corteza cerebral y la existencia de un periodo temporal más largo de desarrollo postnatal (infancia y adolescencia).

Las neuronas que posee el bebé en el momento del nacimiento han sido generadas durante los primeros meses del embarazo ( 3º y 4º mes especialmente). Emigran desde su lugar de origen y establecen conexiones con otras neuronas semejantes formando progresivamente la estructura del tejido cerebral. A partir de los 7 meses de embarazo se alcanzan ya los seis estratos finales de la corteza cerebral humana. El desarrollo prenatal del cerebro incluye también el proceso de crecimiento y desarrollo de los axones y dentritas, así como el establecimiento de conexiones sinápticas axón-dentrita entre las neuronas, que se producen ya a partir del 5º mes de gestación.

Como profesionales sanitarios podemos lanzar "bombas". Debemos comportarnos con cierta cautela si no queremos que estas bombas exploten. En mi contexto profesional cuando hablo de bombas me refiero a SUBJETIVIDAD Y/O INCERTIDUMBRE Y/O FALTA DE GRADUACIÓN Y/O DESCONOCIMIENTO.

Es difícil ser objetivo cuando los síntomas y signos del paciente no se pueden relacionar con ninguna patología orgánica. Es complicado ser objetivo cuando no se sabe cómo evolucionan con total exactitud ciertas manifestaciones clínicas. Es complejo elegir cuando hay más de una opción terapéutica. Es fácil crear incertidumbre en este ambiente. No obstante parece claro que si estás probando con tu intervención porque realmente no sabes si es mejor intervenir o no (ni lo sabe nadie), todos los personajes del escenario clínico deberían no perder el hilo de la historia y saber que lo que hacen es una PRUEBA.

Cuando se nos olvida GRADUAR una etiqueta diagnóstica podemos crear cierta confusión en algunos pacientes. Si las etiquetas tienen muchas connotaciones culturales negativas, el batiburrillo podría ser notable. Es interesante, en mi opinión, numerar o adjetivar la etiqueta creando un marco más realista y más sencillo de manejar eligiendo, por ejemplo, una dosis más ajustada ¿ Y si utilizásemos fórmulas?

El pasado 17 de abril de 2020 el Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid organizó un seminario en línea con el título "Fisioterapia en UCI en tiempos del COVID". En el mismo participaron el médico intensivista Federico Gordo-Vidal, del Hospital del Henares en Madrid, y Ricardo Rodrigues-Gomes, del Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo. Les acompañó el secretario de fisioEducación, Juan Antonio González-García.
No es la primera iniciativa que se hace para difundir la intervención de los fisioterapeutas en esta nueva enfermedad. El Colegio de Fisioterapeutas de Cataluña, el Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía o PhysioCiencia han publicado seminarios con esta temática. Sin duda, la profesión se está moviendo para propiciar el aprendizaje en un contexto de incertidumbre y de cambio. A pesar del desconcierto inicial, en el que muchos centros se vieron desbordados, y en el que los fisioterapeutas no sabían qué papel podían jugar, se ha visto como el trabajo desarrollado habitualmente en las UCI y en las plantas de hospitalización era una base sólida sobre la que demandar la fisioterapia desde los servicios de medicina intensiva, medicina interna o neumología.

Ayer estuve leyendo acerca de cómo se realiza una investigación en Fisioterapia utilizando encuestas (realizo una serie de artículos sobre el tema en este mismo sitio web). Como me gusta utilizar ejemplos que ayuden a comprender ciertos conceptos, pensé en una situación que escenificase una posible investigación utilizando encuestas. Se me ocurrió comparar dos formas de trabajo en unidades o centros de Fisioterapia y relacionar la forma de trabajar con los resultados obtenidos. Se compararían unidades o centros de fisioterapia donde se trabaja en equipo y unidades o centros donde el trabajo en equipo brilla por su ausencia. Como en este tipo de investigación se trata de no manipular variables, sino estudiar sobre la realidad ya construida, deberíamos tener claro cuáles son las unidades o centros donde el trabajo en equipo es un hecho y no una frase escrita en los principios básicos de la institución de turno. Después de plantear el ejemplo, pensé: "¿en mi centro de trabajo, se trabaja en equipo?" e inevitablemente segundos después, la pregunta clave: "¿pero, sabes cómo se trabaja en equipo?" Y... si no tengo claro en qué consiste el trabajo en equipo o qué es un equipo de trabajo, llego pronto a la primera conclusión: yo no soy miembro de un equipo de trabajo sino de un grupo de trabajo. En un grupo de trabajo cada persona responde individualmente, sus miembros tienen una formación similar y realizan el mismo tipo de trabajo aunque cada persona tiene una manera particular de trabajar.



El trabajo en equipo implica un grupo de personas trabajando de manera coordinada en la ejecución de un PROYECTO. No es simplemente la suma de aportaciones individuales. Merece la pena que nos detengamos en el concepto de proyecto antes de continuar. Un proyecto es una planificación que consiste en un conjunto de actividades que se encuentran interrelacionadas y coordinadas. La razón de un proyecto es alcanzar objetivos específicos dentro de los límites que imponen un presupuesto, calidades establecidas previamente y un lapso de tiempo previamente definido. Surge como una respuesta a una necesidad, acorde con la visión de la organización, aunque ésta puede desviarse en función del interés. El proyecto finaliza cuando se obtiene el resultado deseado y se colapsa cuando desaparece la necesidad inicial o se agotan los recursos disponibles. Este esfuerzo planificado, temporal y único que es el proyecto, se realiza para crear productos o servicios únicos que agreguen valor o provoquen un cambio beneficioso. Si trabajamos en base a procesos, creamos los mismos productos o servicios una y otra vez. Segunda conclusión: Yo no trabajo por proyectos sino que lo hago por procesos.  

El otro día cuando trataba a una de mis pacientes, me dí cuenta de la distancia que mantenía con su problema de salud. No lo comprendía, ni siquiera sabía que existía. Era una paciente joven y en principio, pensé que simplemente actuaba como si no pasase nada para no darle importancia, pero después de hacerle una serie de preguntas, ¿estás mejor?, ¿en qué lo notas?, ¿qué crees que te falta todavía?, me dí cuenta que ni siquiera había intentado entender que le pasaba y conocer cual era la razón para que estuviese en una Unidad de Fisioterapia Hospitalaria. Otras personas habían decidido por ella resolver su problema de salud.

Pero su problema de salud no se resuelve de un modo pasivo. Requiere de su colaboración, de su participación activa y de su energía. Su problema no se soluciona con una píldora roja tomada cada ocho horas. Para ser resuelto necesita ser comprendido por ella.

No me parece un día mejor que este último día del año, para hablar de expectativas. En esta época del año nos planteamos el futuro inmediato de una forma más intensa, nuestros própositos se convierten en algo más consciente y se nos hace más necesario que nunca ser mejores PERSONAS (en todas las dimensiones de la misma), así como, desear que nuestro entorno sea lo más favorable posible para conseguir la felicidad.

La expectativa es aquello que se considera más probable que suceda, es la posibilidad razonable de realizar o conseguir algo. Nuestras expectativas, pueden influir en cómo percibimos la realidad, los pensamientos determinan cómo nos enfrentamos a la realidad. Los pensamientos negativos no nos ayudan a conseguir nuestras metas mientras que los pensamientos positivos nos permiten alcanzar los objetivos que nos proponemos. La expectativa constituye el ingrediente cognitivo fundamental de un efecto psicológico importante para los profesionales de la salud, el efecto placebo. Como dice Irving Kirsch: "la manera en que nos sentimos depende en gran medida de cómo anticipamos que nos sentiremos". Irving Kirsch es director asociado del Programa de Estudios del Placebo de la Universidad de Harvard.

Desde nuestro contexto laboral, una Unidad de Fisioterapia en un Hospital, en la entrevista clínica que realizamos al paciente se introdujo la pregunta : "¿Qué espera usted de nosotros?". Hacíamos esta pregunta para que con nuestro tratamiento ayudásemos a responder a aquello que el paciente espera de alguna manera de nosotros. También incorporamos al paciente en la toma de decisiones terapéuticas y le hacemos más activo en su recuperación, suponiendo que de esta manera ayudamos a conseguir la satisfacción del usuario que logra cubrir sus expectativas.

Es bastante frecuente escuchar la palabra "miedo" en las unidades o consultas de Fisioterapia. Los pacientes expresan tener miedo al dolor, a caerse, a no recuperarse e incluso, miedo al fisioterapeuta. No son pocos los que entran por primera vez por las puertas de nuestras salas con más miedo que vergüenza, como dicen por ahí.

Simplificando, voy a intentar explicar lo que es el miedo. Se define el miedo como una señal emocional de advertencia de que se aproxima un daño físico o psicológico. El miedo como cualquier otra respuesta emocional consta de componentes comportamentales, neurovegetativos y hormonales. Cuando tenemos miedo nuestra frecuencia cardiaca y tensión arterial aumentan, nuestros músculos se tensan, las glándulas suprarrenales segregran adrenalina y actuamos con cautela, estando alertas y preparados para responder. En investigaciones con animales en el laboratorio se ha comprobado el papel que desempeña la amígdala en la organización de respuestas emocionales producidas por estímulos aversivos. La amígdala se localiza en los lóbulos temporales, se compone de varios núcleos. El núcleo lateral recibe información de todas las regiones de la neocorteza. Los núcleos lateral y basal envían información a la corteza prefrontal ventromedial y al núcleo central de la amígdala que a su vez proyectan a distinas regiones que se encargan de la expresión de los distintos componentes de la respuesta emocional. Unos cuantos estímulos activan automáticamente el núcleo central de la amígdala y provocan reacciones de miedo (ruidos fuertes inesperados, la aproximación de un animal de gran tamaño, las alturas o en algunas especies, determinados colores y sonidos). Pero lo más importante es LA CAPACIDAD DE APRENDER QUE UNA SITUACIÓN ES PELIGROSA O AMENAZANTE. Se puede condicionar la respuesta del miedo. Si se asocian estímulos neutros con estímulos aversivos, los estímulos neutros producirán miedo. También sabemos que estas respuestas emocionales condicionadas se pueden extinguir gracias a la corteza prefrontal ventromedial. El animal aprende que al estímulo previamente condicionado no le sigue un estímulo aversivo, y como resultado de este aprendizaje se inhibe la expresión de la respuesta condicionada.

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